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班 级

电 话

身份证号

学 号

退学原因

¨患病            ¨停学实践（求职）          ¨贫困      

¨学习成绩不好    ¨出国                      ¨其他

申请人签字：                                年    月    日

家长意见

附家长签署退学意见和签名的身份证复印件或传真件

辅导员意见

辅导员签字：                                    年    月    日

二级学院意见

学院院长签字：                              年    月    日

招生处意见

招生处签字：   年    月    日

学生处意见

学生处处长签字：                            年    月   日

学生处分管

领导意见

学生处分管领导签字：                            年    月   日

教务处意见

教务处处长签字：                           年    月   日

教学分管领导

意见

教学分管领导签字：                   年    月    日

财务处

备 案

财务处处长签字：                          年    月    日

学籍异动/

此申请表归档

学籍管理人员签字： 年     月    日