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录取专业

籍    贯

家庭详细地址

保留入学资格期限

年      月    日 至        年      月      日

申请保留入住资格的原因（附证明材料）

申请人签名：                               年     月     日

学生家长意见

学生家长签名：                           年     月     日

招生办

意见

负责人签字：      年     月    日

学生处

意见

学生处处长签字：                        年    月   日

学生处

分管领导意见

学生处分管领导签字：                    年    月    日

教务处

意见

教务处处长签字： 年     月     日

招生副校长意见

招生副校长签字：              年     月      日

教学分管领导意见

教学分管领导签字：                     年     月      日